اهداف بیمه نامه:

بیمه حوادث تحصیلی براساس توافقنامه‌ای فی مابین وزارت آموزش و پرورش اداره کل تعاون و تامین اجتماعی و مدیریت بیمه‌های اشخاص تنظیم و نحوه بیمه حوادث و درمان کلیه دانش آموزان و کارکنان اداری و آموزش، مربیان طرح کار، هنرجویان هنرستانها، دانشجویان و دانش آموزان مدارس استثنایی، مراکز تربیت معلم و آموزشکده‌های فنی و حرفه‌ای و نوباوگان مهدکودکها و پرسنل آن و سواد آموزان و کارکنان نهضت سوادآموزی و افراد تحت تکفل کلیه کارکنان شامل همسر و فرزندان غیر دانش آموز بالاتر از4ماه و کمتر از 25 سال کارکنان ذکور و فرزندان غیردانش آموز بالاتر از4ماه و کمتر از 25سال کارکنان اناث در طول سال تحصیلی اعلام می‌گردد.
بموجب این توافقنامه مسئولین مدارس غیرانتفاعی در مقاطع مختلف تحصیلی موظفند دانش آموزان و کارکنان و افراد تحت تکفل کارکنان خود را هماننند سایر مراکز آموزشی تابع وزارت آموزش و پرورش تحت پوشش این توافقنامه قرار دهند.

موضوع اصل بیمه:بیمه حوادث و درمان تمام اوقات شبانه روز می‌باشد از آنجائیکه سود خالص و موضوع مشارکت در منافع آمار عملکرد شش ماهه مورد توافق بیمه گذار می‌باشد در نهایت شعب و مراکز شرکت می‌یابد هر 6ماه یکبار از تاریخ شروع قرارداد3نسخه آمار غرامت پرداختی را پس از تطبیق با دفاتر حسابداری بانضمام رونوشتهای حواله مربوطه به رویت و تائید مسئولین اجراء قرارداد در مناطق و ادارات آموزش و پرورش محل رسانیده و یک نسخه لیست یاد شده منضم به رونوشت حواله‌های مربوطه را تسلیم بیمه گذار نمایند.
ضرب الاجل پرداخت حق بیمه: جهت پوشش افراد تحت تکفل و بیمه شدگان اصلی طبق مفاد قرارداد و یا توافقنامه می‌باشد.
طبق تبصره از ماده 3 فصل دوم: فرزندان شهداء، آزادگان، مفقودین و جانبازان انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی و همچنین دانش آموزان تحت حمایت کمیته امداد امام از پرداخت حق بیمه معاف می‌باشند. ملاک محاسبه هزینه‌های پزشکی تعرفه وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی خواهد بود. در مواردی که بیمه شدگان موضوع این قرارداد قبلاً از بیمه خدمات درمانی استفاده نموده اند، مابه التفاوت هزینه‌های پزشکی این گونه بیمه شدگان حداکثر تا میزان تعهد بیمه گر(شرکت) و با رعایت تعرفه وزارت بهداشت و درمان و درجه اولیاء و یا ذینفع قابل پرداخت خواهد بود.
در ارتباط با بیماران کلیوی: به منظور مساعدت به این قبیل بیماران مقرر گردید، علاوه بر میزان سقف تعهدات، مبلغی که هر ساله تغییر می‌نماید، جهت تهیه و یا خرید کلیه و برحسب تقاضا و تائید اداره کل تعاون و تامین اجتماعی- وزارت آموزش و پرورش به بیمه شدگان پرداخت گردد. در خصوص بیمارانی که بعلت بیماری سنگ کلیه توسط سنگ شکن مورد معالجه قرار می‌گیرند، مقرر شده که مبلغی طبق قرارداد در وجه بیمه شدگان پرداخت و این درست همان عمل جراحی می‌باشد، که توسط دستگان مورد عمل قرار می‌گیرد. بیمه گذار می‌تواند در محیط آموزشی و یا غیرآموزشی در موارد عادی بیمه شدگان مصدوم و یا غیر مصدوم را جهت معالجه مستقیماً به بیمه گر جهت اخذ معرفی نامه برای بیمارستان یا مراجع درمانی معرفی نموده و یا در موارد فوری به نزدیکترین مرجع درمانی معرفی نماید و بیمه شدگان در انتخاب مرجع درمانی آزاد می‌باشند. لیکن هزینه‌های انجام شده منحصراً براساس تعرفه مورد عمل پرداخت خواهد شد. هزینه انتقال مصدوم توسط آمبولانس در مواقع اورژانس حداکثر تا بیست درصد(20%) هزینه معالجه مورد تعهد شرکت می‌باشد.

نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %10 سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها 75 سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از 75 سال به ازاء هرسال %10 حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.

تعرفه بیمه حوادث گروهی:

بیمه نامه حوادث گروهی برای گروههای بیش از ده نفر صادر می شود و نرخ آن قبل از اعمال تخفیف گروهی به شرح جدول زیر خواهد بود :

توضیحات

1. در صورتی که بیمه شدگان گروهی از پوشش دیگری برای هزینه پزشکی استفاده نماید بیمه گر می تواند در مورد اعطای تامین پوشش مزبور حداکثر تا 20 درصد نسبت به نرخهای گروهی هزینه پزشکی تخفیف منظور نماید.
2. بیمه گر موظف است در صورتی که نوع اشتغال بیمه گزار با تعاریف یاد شده فوق مطابقت ننماید قبل از صدور بیمه نامه موافقت مرکزی ایران را در مورد نرخ حق بیمه اخذ نماید.
3. حداکثر تخفیف حق بیمه در بیمه نامه های گروهی به شرح زیر تعیین می گردد:

   تعداد بیمه شدگان	تخفیف
   10 تا 150 نفر	5 درصد
   151 تا 300 نفر	6 درصد
   301 تا 600 نفر	8 درصد
   601 تا 1000 نفر	10 درصد
   1001 تا 2000 نفر	12 درصد
   2001 تا 5000 نفر	15 درصد
   5001 تا 10000 نفر	18 درصد
   10001 تا 20000 نفر	20 درصد
   20001 تا 50000 نفر	23 درصد
   50001 و بیشتر	25 درصد

مخاطبین بیمه نامه:

تمام اقشار جامعه بدون محدودیتی می توانند از انواع بیمه نامه های حوادث گروهی استفاده نمایند.

خسارات تحت پوشش:

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

پوشش اصلی:

• غرامت فوت و نقص عضو ناشی از حادثه
• غرامت روزانه بستری در بیمارستان
• غرامت روزانه عمومی (فقط برای مشاغل آزاد)
• هزینه پزشکی ناشی از حادثه

پوشش اختیاری:

• خطرات زلزله
• خطرات آتشفشان

در بیمه نامه های حوادث علاوه بر خطرات فوق خطرات اضافی نیز پوشش داده می شود برای مثال یک خلبان که طبقه 5 مشاغل و نرخ 3 می باشد و فعالیت دیگری مانند سوارکاری انجام می دهد فعالیت دوم را از طبقه اول و %20 حق بیمه اضافی محاسبه و منظور می گردد. همین طور در بیمه نامه گروهی برای یک شرکتی که برخی از پرسنل آن موتورسوار می باشند نیز خطر اضافی منظور می گردد.
هر بیمه شده می تواند دو نوع درخواست بیمه نامه داشته باشد.

1. غرامت فوت و نقص عضو
2. غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی

شرایط عمومی بیمه حوادث اشخاص:

فصل اول- کلیات :
ماده 1- این بیمه نامه بین بیمه گر و بیمه گذار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده باشد به بیمه گذار قبل از صدور بیمه-نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد در صورتیکه بیمه شده و بیمه-گذار شخص واحد نباشد رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمه شده ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است وگرنه بیمه نامه باطل است.
ماده2- بیمه گر : بیمه گر شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده می گیرد.
ماده 3- بیمه گذار : بیمه گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات نامبرده دارند بیمه نامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید.
ماده4- بیمه شده : بیمه شده شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول این بیمه نامه برای او موجب انعقاد بیمه نامه گردیده و مشخصات نامبرده در این بیمه نامه ذکر شده است.
ماده 5- ذینفع : ذینفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که بیمه نامه به نفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در این بیمه نامه ذکر گردیده است.
ماده 6- حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر می پردازد.
ماده 7- سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه :سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه گر متعهد می گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمه نامه به ذینفع بپردازد.
ماده 8- حادثه : حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
ماده9- نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم و قطعی : نقص عضو یا از کار افتادگی دایم و قطعی عبارت است از قطع، تغییر شغل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دایم و قطعی داشته باشد.
ماده 10- مدت بیمه نامه : مدت این بیمه یک سال تمام شمسی است و از ساعت 12 ظهر روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 12 ظهر روز انقضاء بیمه نامه خاتمه می یابد مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.
فصل دوم- شرایط :
ماده 11- اصل حسن نیت : بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند.
اگر بیمه گذار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلب خودداری نمایند و یا عمدا برخلاف واقع اظهار بنمایند بیمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده هیچگونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
ماده 12- خطرات بیمه شده : تامین بیمه گر با رعایت استثنائات و محدودیتهای مندرج در بیمه نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع ماده 8 این بیمه نامه میباشد. تحقق خطرات زیر نیز جزو تعهدات بیمه گر محسوب می گردد.
الف) غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
ب) ابتلاء به هاری، کزاز و سیاه زخم.
ج) دفاع مشروع بیمه شده.
د) اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.
ماده 13- خسارت قابل تامین : این بیمه نامه فوت، از کارافتادگی و نقص عضو را که مستقیما ناشی از موارد مذکور در ماده 12 این بیمه نامه باشد تامین می نماید. در صورت توافق طرفین و دریافت حق بیمه اضافی، هزینه پزشکی و غرامت روزانه نیز قابل تامین میباشد.
ماده 14- پرداخت حق بیمه : بیمه گذار موظف است حق بیمه را در مقابل دریافت بیمه نامه نقدا بپردازد و قبض رسیدیکه به مهر و امضاء بیمه گر رسیده باشد، اخذ نماید مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نمایند.
ماده 15- کتبی بودن اظهارات : هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.
ماده 16- تغییر خطر : هرگاه در جریان مدت بیمه، در شغل یا فعالیتهای دیگر بیمه شده تغییری حاصل شود، بیمه شده یا بیمه گذار موظفند بیمه گر را از تغییرات حاصل حداکثر ظرف مدت ده روز آگاه سازنده در صورت تغییر خطر، بیمه گر حق بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقیمانده پیشنهاد می نماید. در صورتی که طرفین نتوانند در میزان حق بیمه تعدیل شده توافق نمایند هر یک از طرفین حداکثر ظرف مدت ده روز می تواند بیمه نامه را فسخ نماید.
ماده 17- موارد فسخ بیمه نامه : بیمه گر یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر اقدام به تقاضای فسخ بیمه نامه نمایند :
الف- موارد فسخ از طرف بیمه گر: بیمه گر در موارد زیر می تواند بیمه نامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
هرگاه بیمه گذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری نماید به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و یا تغییر وضعیت بیمه شده به نحوی که اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد موجود بود بیمه گر، حاضر برای انعقاد قرارداد با شرایط مذکور در قرارداد نمی گشت و عدم موافقت بیمه گذار با تعدیل حق بیمه.
در صورتی که بیمه نامه برای مدت بیش از یکسال باشد در پایان هر سال.
ب- موارد فسخ از طرف بیمه گذار : بیمه گذار می تواند بیمه نامه را فسخ نماید در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید، مگر در مواردیکه فسخ توسط بیمه گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در این صورت حق بیمه تا زمان فسخ به طور روز شماره محاسبه خواهد شد.
انتقال پرتفوی بیمه گر.
کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه گر با تعدیل حق بیمه.
ماده 18- موارد انفساخ بیمه نامه : در صورت فوت بیمه شده بعلت تحقق خطری که تحت پوشش این بیمه نامه نمی باشد بیمه نامه از زمان فوت بیمه شده منفسخ می گردد. در موارد انفساخ حق بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می شود.
ماده 19- آثار فسخ :
الف : در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسایل مقتضی به طرف دیگر اطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه-گذار، فسخ شده تلقی می گردد.
ب : بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود.
چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
ماده 20- وظایف بیمه شده، بیمه گذار و ذینفع در صورت وقوع حادثه :
الف- به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستورهای وی را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد و بیمه شده یا بیمه گذار موظفند حداکثر ظرف پنج روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند.
ب- در صورت فوت بیمه شده، بیمه گذار و یا ذینفع مراتب را باید در اسرع وقت حداکثر ظرف دو هفته از تاریخ فوت کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند. مگر اینکه ثابت نمایند بعلت خارج از اراده خود قادر به اعلام نبوده-اند.
ج- بر حسب مورد بیمه گذار، بیمه شده و یا ذینفع باید مدارک مورد لزوم را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سوالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان میشود، از روی صداقت پاسخ دهند.
د- بیمه شده و یا ذینفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن مورد قبول بیمه گر می باشد، هستند.
تبصره: در صورتی که بیمه گذار، بیمه شده و یا ذینفع تکالیف مقرر در این ماده را انجام ندهند بیمه گر میتواند ضرر و زیان وارده به لحاظ عدم اجرای تکالیف مزبور را ازتعهدات قابل پرداخت خود کسر نماید.
ماده 21- مسئولیت حسن اجرای تکالیف مقرر در این بیمه نامه از طرف بیمه شده یا ذینفع بر عهده بیمه-گذار است.
ماده 22- تعیین میزان غرامت بیمه :
غرامت فوت، در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این بیمه نامه فوت کند، بیمه گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط این بیمه نامه و اوراق الحاقی منضم به آن و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ذینفع بپردازد.
غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم (کلی و جزیی) در صورتی که بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم شود، بیمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این بیمه نامه و ضمایم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.
الف- نقص عضو و از کار افتادگی دایم کلی :
موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم کلی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه شده خواهد بود.
نابینایی کامل و دایم از دو چشم.
از کارافتادگی دایم و کامل و یا قطع دو دست، حداقل از مچ.
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ.
از کارافتادگی دایم و کامل یک دست و یک پا، حداقل از مچ.
از دست دادن هر دو پنجه پا.
قطع کامل نخاع.
ناشنوایی کامل و دایم هر دوگوش.
برداشتن فک پائین.
ب- موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم جزیی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه می باشد که برای هریک از اعضاء تعیین گردیده است.
از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی) اعم از، از کارافتادگی دایم و کامل حنجره یا قطع زبان. 80%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از بازو. 70%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از ساعد. 60%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از مچ. 55%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست. 50%
انگشت شست 36%
بند اول شست 24%
سبابه 25%
بند اول سبابه 12%
بند اول و دوم سبابه 12%
بند اول و دوم سبابه 20%
هر یک از دو انگشت میانه 15%
انگشت کوچک 10%
در هر حال حداکثر تعهد بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از 50% سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتی که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کار افتاده ایم گردد، حداکثر معادل 80 درصد سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود.
فقدان دندانها حداکثر 28%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران 70%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از ساق 60%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از مچ 55%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع انگشتان پا 30%
شست پا 10%
هر یک از سایر انگشتان 5%
نابینا شدن یک چشم 50%
در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد، درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر80% خواهد بود.
از دست دادن شنوایی یک گوش 35%
در صورتی که بیمه شده قبل از وقوع حادثه مشمول بیمه از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد، درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر 65% خواهد بود.
از دست دادن لاله گوش 10%
از دست دادن حس بویایی 15%
از دست دادن حس چشایی 15%
غرامت نقص عضو سایر تعضاء سر(جمجمه) و صورت از حداکثر 40% سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد.
یک کلیه 30%
طحال 7%
بیضه 5%
تبصره: در مورادی که از کارافتادگی کامل نباشد میزان از کارافتادگی به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر تعیین خواهد شد و بیمه گر غرامت مربوطه را متناسب با درصدهای مذکور پرداخت خواهد نمود.
سایر اعضاء داخل بدن به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر.
پ- در موارد نقص عضو و از کارافتادگی دایم اعم از کلی یا جزیی غیر از موارد مذکور در بندهای الف و ب فوق الذکر، نقص عضو و از کارافتادگی دایم ( کلی یا جزیی) و همچنین میزان غرامت مربوطه متناسب با درصدهای مذکور در بند الف و به بنظر پزشک معتمد بیمه گر تعیین می گردد.
در صورتی که بیمه گذار نسبت به نظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد، موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمه گر و پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک با انتخاب دو پزشک مزبور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اعتراض لازم الاتباع خواهد بود.
جمع مبالغ پرداختی در مدت بیمه بابت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) موضوع این بیمه نامه نمی تواند از سرمایه بیمه تجاوز نماید.
تبصره: در کلیه موارد موضوع این ماده تشخیص نقص عضو و از کارافتادگی دایم کلی و یا دایم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با پزشک معتمد بیمه گر می باشد.
ماده 23- مهلت پرداخت خسارت : بیمه گر حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد باید خسارت را تسویه و پرداخت نماید.
فصل سوم- استثنائات :
ماده 24- موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :
الف- خودکشی و یا اقدام به آن.
ب- صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن می شود.
ج- مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
د- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
ه- هر نوع دیسک و یا فتق بیمه شده.
و- بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
ز- فوت بیمه شده به علت حادثه عمدی از طرف ذینفع ( اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت ) در این صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
ماده 25- خطراتی که فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است :
الف- جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
ب- زمین لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای.
ج- ورزش های رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتور سیکلت دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسایط پرواز بدون موتور.

شرایط خصوصی بیمه حوادث تحصیلی:

فصل اول: تعاریف و موضوع بیمه

ماده 1 – بیمه گذار: وزارت آموزش و پرورش(واحد آموزشی)
ماده 2 – بیمه گر: شرکت سهامی بیمه ایران
ماده 3 – موضوع بیمه: بیمه حوادث تمام اوقات شبانه روز(در داخل و خارج محیط آموزشی).
تبصره: حوادث ناشی از مبادرت بیمه شده برانندگی اتومبیل بشرط داشتن گواهی نامه متناسب با نوع اتومبیل، جهت وی نیز مشمول بیمه می‌باشد.

فصل دوم: تعهدات بیمه گذار

ماده 4- بیمه گذار متعهد است حق بیمه مشمولان قرارداد را از قرار هر نفر0000ریال بلافاصله جهت اخذ پوشش بیمه در وجه بیمه گر بپردازد.
تبصره 1: حق بیمه سالانه سرانه در صورت انتخاب طرح شناور00000ریال جهت کارکنان منظور گردید.
تبصره 2: فرزندان شهداء آزادگان مفقودین و جانبازان انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی و همچنین دانش آموزان تحت حمایت کمیته امداد امام در هر آموزشگاه در صورت انعقاد قرارداد بدون پرداخت حق بیمه بطور رایگان زیر پوشش این بیمه نامه خواهند بود، مشروط براینکه نامه آنان طی لیست به بیمه ایران اعلام گردد.
ماده 5- بیمه گذار متعهد است در صورت افزایش تعداد بیمه شدگان ضمن پرداخت حق بیمه مراتب را بلافاصله به بیمه گر اطلاع دهد تا با صدور برگ الحاقیه مورد تائید قرار گیرد.
ماده 6- بیمه گذار می‌تواند در محیط آموزشی و در موارد عادی بیمه شدگان مصدوم را جهت معالجه مستقیماً به بیمه گر و در مواردی فوی(اورژانس) به نزدیکترین مرجع درمانی معرفی نموده و صورت ریز هزینه معالجات پرداختی را که به تائید مرجع درمانی مربوطه نیز رسیده باشد جهت تسویه در وجه ذینفع برای بیمه گر ارسال نمایند( بیمه شدگان در انتخاب مرجع درمانی آزاد می‌باشند، لیکن هزینه‌های انجام شده منحصراً براساس تعرفه مورد عمل پرداخت می‌شود).
ماده 7- جهت پرداخت خسارت درخواست کتبی بیمه گذار و ارسال مدارک مشروحه زیر برای بیمه گر الزامی است.
الف: در مورد هزینه درمان، اصل صورت حساب مراجع درمانی شامل ریز هزینه و کیفیت درمان، رسید پرداخت هزینه و گزارش حادثه.
ب) در مورد غرامت فوت: گزارش مشروح حادثه با ذکر نام بیمه شده که از طرف مراجع ذیصلاح تنظیم شده باشد، رونوشت خلاصه فوت و گواهی پزشک قانونی مبنی بر علت فوت.
پ) در مورد نقص عضو: گواهی صادره از طرف پزشک و یا پزشکان که بیمه شده مصدوم را تحت درمان قرارداده‌اند مبنی بر کیفیت حادثه و درمان و اتمام معالجات، به انضمام گزارش حادثه.
تبصره 1: در کلیه موارد فوق چنانچه حادثه ناشی از رانندگی اتومبیل توسط بیمه شده باشد ارائه گواهینامه رانندگی الزامی است.
تبصره 2: در مورد استفاده از موتور سیکلت شرایط داشتن گواهینامه حذف گردیده است.

فصل سوم: تعهدات بیمه گر

ماده 8- بیمه گر در مقابل انجام تعهدات فوق از طرف بیمه گذار متعهد است هزینه معالجات و غرامات فوت یا نقص عضو هر یک از بیمه شدگان را پس از دریافت اسناد و مدارک مثبته(طبق ماده7) رسیدگی و به شرح زیر در وجه ذینفع پرداخت نماید.
الف: جبران هزینه پزشکی ناشی از حوادث مشمول بیمه اعم از سرپایی یا بیمارستانی و همچنین معالجات مسمومیت ناشی از مواد غذایی و خوراکی فاسد حداکثر تا مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) برای دانش آموزان و کارکنان و افراد تحت تکفل آنان تعیین می‌گردد که در صورت انتخاب طرح شناور رقم فوق به مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان افزایش می‌یابد، همچنین جبران هزینه پزشکی کلیه اعمال جراحی مستلزم بستری شدن در بیمارستان(به استثناء عمل جراحی لوزه و اعمال جراحی مربوط به بیماریهای زنان و زایمان و هر نوع جراحی بمنظور زیبایی) حداکثر تا مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت دانش آموزان و حداکثر تا مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان که در صورت انتخاب طرح شناور مبلغ فوق به(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) برای کارکنان فرهنگی افزایش می‌یابد.
تبصره: هزینه انتقال بیمار توسط آمبولانس در مواقع اورژانس حداکثر تا20% هزینه معالجه مورد تعهد در این ماده و در قبال ارائه قبض رسید معتبر قابل پرداخت می‌باشد لیکن بهر حال حداکثر بعد بیمه گر در مورد هزینه انتقال بمیار توسط آمبولانس و معالجات بیمه شده از رقم مورد تعهد در خصوص جبران هزینه‌های پزشکی مربوط تجاوز نخواهد کرد.
ب: غرامت فوت ناشی از حوادث مشمول بیمه مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرار داد) در صورت انتخاب طرح شناور رقم فوق جهت کارکنان فرهنگی و افراد تحت تکفل مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد).
پ: غرامت نقص عضو دائم و کامل ناشی از حوادث مشمول بیمه مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قراداد) .
در صورت انتخاب طرح شناور رقم فوق جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد).
تبصره 1: غرامت نقص عضو دائم و جزیی ناشی از حوادث مشمول بیمه نسبتی از غرامت نقص عضو کامل خواهد بود که میزان آن توسط پزشک معتمد بیمه گر طبق جدول مندرج در شرایط عمومی بیمه حوادث شرکت سهامی بیمه ایران تعیین خواهد شد.
تبصره 2: چون باتوجه به شرایط عمومی بیمه‌های حوادث اشخاص یکی از غرامات نقص عضو و فوت در اثر حادثه قابل پرداخت است، در مواردی که حادثه مشمول بیمه منجر به نقص عضو و سپس فوت بیمه شده شود، چنانچه مبلغ تعیین شده یا پرداخت شده قبلی کمتر از سرمایه فوت باشند مابه التفاوت غرامت تا سرمایه فوت قابل پرداخت خواهد بود. لیکن در صورتی که غرامت نقص عضو بیش از غرامت فوت گردد تعهد بیمه گر فقط در مورد نقص عضو انجام خواهد شد.
ماده 9- در مواردی که در این قرارداد ذکری نشده است طبق شرایط عمومی بیمه حوادث اشخاص شرکت سامی بیمه ایران و قوانین جاری کشور عمل خواهد شد.

شرایط خصوصی بیمه حوادث تحصیلی:

فصل اول: تعاریف و موضوع بیمه

ماده 1 – بیمه گذار: وزارت آموزش و پرورش(واحد آموزشی)
ماده 2 – بیمه گر: شرکت سهامی بیمه ایران
ماده 3 – موضوع بیمه: بیمه حوادث تمام اوقات شبانه روز(در داخل و خارج محیط آموزشی).
تبصره: حوادث ناشی از مبادرت بیمه شده برانندگی اتومبیل بشرط داشتن گواهی نامه متناسب با نوع اتومبیل، جهت وی نیز مشمول بیمه می‌باشد.

فصل دوم: تعهدات بیمه گذار

ماده 4- بیمه گذار متعهد است حق بیمه مشمولان قرارداد را از قرار هر نفر0000ریال بلافاصله جهت اخذ پوشش بیمه در وجه بیمه گر بپردازد.
تبصره 1: حق بیمه سالانه سرانه در صورت انتخاب طرح شناور00000ریال جهت کارکنان منظور گردید.
تبصره 2: فرزندان شهداء آزادگان مفقودین و جانبازان انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی و همچنین دانش آموزان تحت حمایت کمیته امداد امام در هر آموزشگاه در صورت انعقاد قرارداد بدون پرداخت حق بیمه بطور رایگان زیر پوشش این بیمه نامه خواهند بود، مشروط براینکه نامه آنان طی لیست به بیمه ایران اعلام گردد.
ماده 5- بیمه گذار متعهد است در صورت افزایش تعداد بیمه شدگان ضمن پرداخت حق بیمه مراتب را بلافاصله به بیمه گر اطلاع دهد تا با صدور برگ الحاقیه مورد تائید قرار گیرد.
ماده 6- بیمه گذار می‌تواند در محیط آموزشی و در موارد عادی بیمه شدگان مصدوم را جهت معالجه مستقیماً به بیمه گر و در مواردی فوی(اورژانس) به نزدیکترین مرجع درمانی معرفی نموده و صورت ریز هزینه معالجات پرداختی را که به تائید مرجع درمانی مربوطه نیز رسیده باشد جهت تسویه در وجه ذینفع برای بیمه گر ارسال نمایند( بیمه شدگان در انتخاب مرجع درمانی آزاد می‌باشند، لیکن هزینه‌های انجام شده منحصراً براساس تعرفه مورد عمل پرداخت می‌شود).
ماده 7- جهت پرداخت خسارت درخواست کتبی بیمه گذار و ارسال مدارک مشروحه زیر برای بیمه گر الزامی است.
الف: در مورد هزینه درمان، اصل صورت حساب مراجع درمانی شامل ریز هزینه و کیفیت درمان، رسید پرداخت هزینه و گزارش حادثه.
ب) در مورد غرامت فوت: گزارش مشروح حادثه با ذکر نام بیمه شده که از طرف مراجع ذیصلاح تنظیم شده باشد، رونوشت خلاصه فوت و گواهی پزشک قانونی مبنی بر علت فوت.
پ) در مورد نقص عضو: گواهی صادره از طرف پزشک و یا پزشکان که بیمه شده مصدوم را تحت درمان قرارداده‌اند مبنی بر کیفیت حادثه و درمان و اتمام معالجات، به انضمام گزارش حادثه.
تبصره 1: در کلیه موارد فوق چنانچه حادثه ناشی از رانندگی اتومبیل توسط بیمه شده باشد ارائه گواهینامه رانندگی الزامی است.
تبصره 2: در مورد استفاده از موتور سیکلت شرایط داشتن گواهینامه حذف گردیده است.

فصل سوم: تعهدات بیمه گر

ماده 8- بیمه گر در مقابل انجام تعهدات فوق از طرف بیمه گذار متعهد است هزینه معالجات و غرامات فوت یا نقص عضو هر یک از بیمه شدگان را پس از دریافت اسناد و مدارک مثبته(طبق ماده7) رسیدگی و به شرح زیر در وجه ذینفع پرداخت نماید.
الف: جبران هزینه پزشکی ناشی از حوادث مشمول بیمه اعم از سرپایی یا بیمارستانی و همچنین معالجات مسمومیت ناشی از مواد غذایی و خوراکی فاسد حداکثر تا مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) برای دانش آموزان و کارکنان و افراد تحت تکفل آنان تعیین می‌گردد که در صورت انتخاب طرح شناور رقم فوق به مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان افزایش می‌یابد، همچنین جبران هزینه پزشکی کلیه اعمال جراحی مستلزم بستری شدن در بیمارستان(به استثناء عمل جراحی لوزه و اعمال جراحی مربوط به بیماریهای زنان و زایمان و هر نوع جراحی بمنظور زیبایی) حداکثر تا مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت دانش آموزان و حداکثر تا مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان که در صورت انتخاب طرح شناور مبلغ فوق به(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد) برای کارکنان فرهنگی افزایش می‌یابد.
تبصره: هزینه انتقال بیمار توسط آمبولانس در مواقع اورژانس حداکثر تا20% هزینه معالجه مورد تعهد در این ماده و در قبال ارائه قبض رسید معتبر قابل پرداخت می‌باشد لیکن بهر حال حداکثر بعد بیمه گر در مورد هزینه انتقال بمیار توسط آمبولانس و معالجات بیمه شده از رقم مورد تعهد در خصوص جبران هزینه‌های پزشکی مربوط تجاوز نخواهد کرد.
ب: غرامت فوت ناشی از حوادث مشمول بیمه مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرار داد) در صورت انتخاب طرح شناور رقم فوق جهت کارکنان فرهنگی و افراد تحت تکفل مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد).
پ: غرامت نقص عضو دائم و کامل ناشی از حوادث مشمول بیمه مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قراداد) .
در صورت انتخاب طرح شناور رقم فوق جهت کارکنان و افراد تحت تکفل آنان مبلغ(مبلغ مورد تعهد سال قرارداد).
تبصره 1: غرامت نقص عضو دائم و جزیی ناشی از حوادث مشمول بیمه نسبتی از غرامت نقص عضو کامل خواهد بود که میزان آن توسط پزشک معتمد بیمه گر طبق جدول مندرج در شرایط عمومی بیمه حوادث شرکت سهامی بیمه ایران تعیین خواهد شد.
تبصره 2: چون باتوجه به شرایط عمومی بیمه‌های حوادث اشخاص یکی از غرامات نقص عضو و فوت در اثر حادثه قابل پرداخت است، در مواردی که حادثه مشمول بیمه منجر به نقص عضو و سپس فوت بیمه شده شود، چنانچه مبلغ تعیین شده یا پرداخت شده قبلی کمتر از سرمایه فوت باشند مابه التفاوت غرامت تا سرمایه فوت قابل پرداخت خواهد بود. لیکن در صورتی که غرامت نقص عضو بیش از غرامت فوت گردد تعهد بیمه گر فقط در مورد نقص عضو انجام خواهد شد.
ماده 9- در مواردی که در این قرارداد ذکری نشده است طبق شرایط عمومی بیمه حوادث اشخاص شرکت سامی بیمه ایران و قوانین جاری کشور عمل خواهد شد.

شرایط فسخ بیمه نامه حوادث:

• از طرف بیمه گر: در این حالت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه و اعمال می گردد.
• از طرف بیمه گزار: در این صورت حق بیمه براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه و اعمال می گردد. (براساس لیست صفحه 9 تعرفه حوادث).